.......................................................................................................................................................
názov a presná adresa žiadateľa + telefonický kontakt

IČO ................................(u právnických osôb alebo fyzických osôb oprávnených na podnikanie, ktorých predmet
                                         činnosti súvisí s podanou žiadosťou)

                                                                                                                             Mesto Prievidza
                                                                                                                             Mestský úrad
                                                                                                                             Oddelenie výstavby
                                                                                                                             a životného prostredia                                                                                                                                                                       
                                                                                                                             Námestie slobody 14
                                                                                                                             971 01 Prievidza

ŽIADOSŤ O SÚHLAS NA VÝRUB DREVINY 
rastúcej mimo lesného pôdneho fondu

a) špecifikácia dreviny   

druh stromu        -         počet  (ks)      -      obvod kmeňa stromu v cm               -               zdravotný stav stromu
                                                     (meraný vo výške kmeňa 130 cm
                                                          alebo tesne pod miestom rozkonárenia
                                                               ak túto výšku kmeňa nedosahuje)
.......................................................................................................................................................      
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

druh kríkov                          -                          plocha (m2)                       -                         zdravotný stav kríkov                      
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

b) katastrálne územie   -    parc. číslo pozemku    -     príslušnosť k zastavanému územiu   -   druh pozemku  
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) dôvod výrubu .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum..............................                          Podpis ( pečiatka ) .........................................................

K žiadosti je nutné doložiť:
-      doklad preukazujúci vlastníctvo alebo iný právny vzťah k pozemku, na ktorom drevina rastie
-	súhlas vlastníka, správcu, príp. nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 
-	kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne
-	v prípade výrubu na mestskom pozemku žiadateľ doloží zmluvu o zriadení vecného bremena, zmluvu o budúcej zmluve o zriedení vecného bremena alebo súhlas vlastníka.
F 154-2 KP Ochrana životného prostredia

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 911 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom, spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 543/2002 Z. z., 369/1990 Zb., č. 211/2000 Z. z.) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa ...........................               Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby)  .................................