Meno, adresa.............................................................................................................................................

Telefonický kontakt ...................................................

                                                                                                        Mestský úrad
                 Referát územného plánovania 
                                                                                                        Námestie slobody  14
                                                                                                        971 01 Prievidza

Žiadosť o vydanie stanoviska k vyňatiu pozemku z poľnohospodárskeho pôdneho fondu.

•	Názov dokumentácie investičného zámeru .................................................................................
•	Miesto           ...............................................................................................................................
•	Číslo parcely                                        Kultúra                                        Výmera na vyňatie
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•	Investor .......................................................................................................................................

V Prievidzi dňa

								              	Podpis