ŽIADOSŤ
o súhlas s vykonaním verejnej zbierky na verejných priestranstvách mesta Prievidza
podľa § 3 , ods. 4 zákona č. 162/2014 Z.z. o verejných zbierkach a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Názov právnickej osoby oprávnenej vykonávať verejnú zbierku:

IČO:

Sídlo právnickej osoby vykonávajúcej verejnú zbierku:

Číslo právoplatného rozhodnutia o zápise zbierky do registra zbierok s uvedením správneho orgánu, ktorý rozhodnutie vydal:

Štatutárny orgán právnickej osoby vykonávajúcej verejnú zbierku:

Meno, priezvisko a adresa trvalého pobytu osoby zodpovednej za vykonávanie verejnej zbierky podľa registra zbierok:

Telefonický kontakt (nepovinné):

Podľa § 3, ods. 4 zákona č. 162/2014 Z. z. o verejných zbierkach a o zmene a doplnení niektorých zákonov týmto žiadame mesto Prievidza o súhlas na vykonanie verejnej zbierky na týchto verejných priestranstvách mesta Prievidza:

Dátum a čas, kedy právnická osoba plánuje vykonávať verejnú zbierku na uvedených verejných priestranstvách mesta Prievidza:

Štatutárny orgán právnickej osoby vykonávajúcej verejnú zbierku svojim podpisom nižšie udeľuje mestu Prievidza súhlas so spracovaním osobných údajov podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 

Dátum:			Podpis a pečiatka štatutárneho orgánu právnickej osoby: