Oznámenie zámeru osobitného užívania verejného priestranstva
Podľa § 14, ods. 1, Všeobecne záväzné nariadenie mesta Prievidza č. 9/2016 o miestnych daniach je fyzická alebo právnická osoba povinná oznámiť mestu Prievidza svoj zámer osobitného užívania verejného priestranstva najneskôr v deň vzniku daňovej povinnosti (deň začatia užívania verejného priestranstva).
Osobitným užívaním verejného priestranstva sa rozumie umiestnenie zariadenia slúžiaceho na predaj výrobkov, umiestnenie zariadenia na poskytovanie služieb a prezentačné akcie, umiestnenie zariadenia na kultúrne, športové a iné podujatia, umiestnenie zariadenia cirkusu, zariadenia lunaparku a iných atrakcií, umiestnenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia, ktoré nie je reklamnou stavbou, umiestnenie zariadenia na stavebné a údržbárske práce, umiestnenie skládky, rozkopávka verejného priestranstva, trvalé parkovanie vozidla.

Týmto mestu Prievidza oznamujem zámer osobitného užívania verejného priestranstva a uvádzam svoje identifikačné údaje a údaje potrebné na vyrubenie dane (ak užívanie nebude od dane oslobodené).

Identifikačné údaje
Fyzická osoba
meno, priezvisko:		
dátum narodenia:		
adresa trvalého (prechodného) pobytu:		
tel. kontakt:		
e-mail:		
doručovacia adresa (ak je iná ako vyššie uvedená):		

právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ: 
obchodné meno:		
IČO:		
sídlo alebo miesto podnikania:		
tel. kontakt:		
e-mail:		
doručovacia adresa (ak je iná ako vyššie uvedená):		

Presné označenie verejného priestranstva
ulica		
súpisné číslo stavby		
parcelné číslo pozemku		
výmera		
náčrt lokalizácie osobitného užívania verejného priestranstva:

Prípadne podrobnejší náčrt priložte k oznámeniu ako prílohu.	

Termín osobitného užívania verejného priestranstva
deň začatia osobitného užívania verejného priestranstva:		
deň ukončenia osobitného užívania verejného priestranstva:		

Účel osobitného užívania verejného priestranstva

Uplatnenie nároku na oslobodenie od platenia dane podľa § 15 VZN, 
Ak si žiadate uplatniť oslobodenie od dane, zaškrtnite na ktorý účel oslobodený od dane sa bude osobitne užívať verejné priestranstvo.
 na umiestnenie zariadenia pre kultúrne, športové a iné podujatia bez vyberania vstupného, ktoré organizujú neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby, občianske združenia, nadácie, neinvestičné fondy, športové kluby, záujmové združenia právnických osôb, alebo účelové zariadenia cirkví a náboženských spoločností, 
 na umiestnenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia alebo iných hnuteľných vecí na podujatiach s verejnoprospešným a charitatívnym programom, na ktorých sa nevyberá vstupné, 
 na umiestnenie zariadenia na predaj alebo prezentáciu remeselných výrobkov a umeleckých diel výrobcami a autormi počas príležitostných trhov.

Podpis a pečiatka usporiadateľa:	Miesto na záznam podateľne mestského úradu, resp. zamestnanca mesta Prievidza.	

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 911 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom prerokovania zámer osobitného užívania verejného priestranstva spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1991 Zb., č. 138/1991 Zb., č. 211/2000 Z.z.) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa ...........................     

Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby)  ................................................................................................