ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

Žiadateľ:
Titul:	Meno:	Priezvisko:
	
Dátum narodenia:	Rodné číslo:
	
Rodinný stav:	Štátne občianstvo:	Národnosť:
	Tel. číslo:	
 u cudzinca povolenie príslušného orgánu na pobyt	
Trvalý pobyt:

Údaje o fyzickej osobe poskytujúcej súčinnosť v konaní (manžel/ka, dieťa, iná fyz. osoba)	
Titul:	Meno:	Priezvisko:	
Trvalý pobyt:	Tel. číslo:	

DRUH SOCIÁLNEJ SLUŽBY:
(Krížikom označte jednu sociálnu službu)	
	Zariadenie pre seniorov
 	
	Zariadenie opatrovateľskej služby
	
	Opatrovateľská služba

	Denný stacionár	

Zoznam príloh:
•	lekársky nález na účely konania o sociálnej službe
•	alebo kópie dokladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave nie staršie ako šesť mesiacov
•	alebo komplexný posudok vydaný Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia,
•	alebo posudok o odkázanosti na sociálnu službu vydaný Trenčianskym samosprávnym krajom

Čestné prehlásenie

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona   č. 369/1990 Zb, zákona  č. 448/2008 Z. z) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi, dňa: .....................                              .....................................................................
                                                                              čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)

právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony, ak toto bolo vydané