Zvláštne užívanie miestnej komunikácie.
Napr. zriaďovanie, vykonávanie plánovanej opravy a údržby nadzemných a podzemných vedení každého druhu.

                                                                                         Mestský úrad
                                                                                         Referát územného plánovania a dopravy
                                                                                        	Námestie slobody č.14
                                                                                        	Prievidza

Vec:  Žiadosť o zvláštne užívanie komunikácie podľa § 8 zákona 135/1961Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov a §§ 10,11 vykonávacej vyhlášky č.35/1984 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov.

1.  Investor stavby ....................................................................................................................................
     ...................................................................................................................................................................
( Uvedie sa meno, adresa, IČO právnickej osoby, fyzická osoba uvedie meno, adresu, dátum narodenia )

2.	Meno, priezvisko ( názov) a adresa (sídlo) splnomocneného na zastupovanie..................................

............................................................................................................................................................

3.	Názov stavby.......................................................................................................................................

4.	Názov ulice, miesto stavby, č. popisné, parcelné číslo.......................................................................

............................................................................................................................................................

5.	Dôvod rozkopania cesty......................................................................................................................

6.	Termín rozkopania s uvedením do pôvodného stavu od..................do................, plocha v m2.........
7.	Konečná povrchová úprava:...............................................................................................................
8.	Rozkopávka cesty požaduje čiastočnú alebo úplnú uzávierku.

9.	Za rozkopanie cesty mesto vyberá poplatok podľa Všeobecne záväzného nariadenia č. 133/2012 o miestnych daniach v znení neskorších predpisov.

V prípade vyhovenia žiadosti preberám nasledovnú zodpovednosť:
A, V súvislosti so zásahom do pozemku komunikácie preberám na seba povinnosti správcu dotknutej komunikácie až do jej odovzdania majetkovému správcovi
B, Zodpovedám za dodržanie podmienok rozhodnutia, o ktoré týmto žiadam. 

K žiadosti predložiť:
-	Zjednodušenú projektovú dokumentáciu dopravného riešenia pre čiastočnú alebo úplnú uzávierku cesty ( situácia + technická správa).
-	Kópiu stavebného povolenia uvedenej stavby alebo oznámenie k ohláseniu drobnej stavby.
-	Splnomocnenie pri zastupovaní investora ( originál, alebo overené kópia)
-	Výpis z obchodného registra – investor , v prípade zastupovania aj splnomocnený na zastupovanie
-	Kópia katastrálnej mapy
-	List(y) vlastníctva – kópia
-	Súhlas majiteľa pozemku - ak je to nevyhnutné
-	Uhradenie  poplatku podľa zákona č.145/1995 Z. z. o správnom poplatku v znení neskorších predpisov.

Upozornenie:
-	Pri metóde pretláčania pod miestnu komunikáciu sa správny poplatok znižuje o 50%.
-	Pri haváriách podzemných vedení žiadateľ zabezpečí uzávierku cesty a môže ihneď vykonať rozkopávku a zároveň nahlási túto skutočnosť na Mestskom úrade.

V Prievidzi                                                                                        ..............................................
                                                                                                           Meno a podpis žiadateľa, pečiatka, 
                                                                                                                      telefonický kontakt