Meno, adresa (investor) ..................................................................................................................
			 ..................................................................................................................
V zastúpení                   ..................................................................................................................

Mesto Prievidza
Mestský úrad v Prievidzi
Oddelenie výstavby 
a životného prostredia 
Námestie slobody 14
971 01  Prievidza

Vec 
Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby (studne)
(pre osobnú potrebu a pre potreby jednotlivých domácností)

Žiadam o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby (studne) podľa § 21 a § 26 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách v znení neskorších predpisov, súvisiace so stavbou rodinného domu alebo stavbou na rekreačný účel.

Vodnú stavbu žiadam povoliť:
na pozemku parc. č. ....................................................	 katastrálne územie : ..................................
vodný zdroj – studňa:  *kopaná   *vŕtaná   (nehodiace sa preškrtnite) 
predpokladaná hĺbka	................................... m	priemer studne .................................... mm
za účelom: ............................................................	požadovaný odber vody:.......................  l/s

Účastníci konania (susedné nehnuteľnosti) :

Meno a priezvisko                                                       adresa                                                                č. parc.                                    k. ú. 

K žiadosti prikladám :
•	projektová dokumentácia vodnej stavby podľa STN 75 5115 vypracovaná oprávnenou osobou
•	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých organizácií a orgánov štátnej správy
•	kópia listu vlastníctva ( max ½ roka od vystavenia)
•	kópia katastrálnej mapy s vyznačením parcely
•	situačná snímka pozemku, na ktorom sa vodná stavba buduje, s uvedením vzdialenosti od hranice všetkých susedov, od miesta možného znečistenia, napr. žumpy 
•	preukázateľný I. horizont dokladovať oprávneným geológom (technické parametre vrtu – priemer, hĺbka vrtu a výdatnosť vodného zdroja)
•	doklad o zaplatení správneho poplatku v pokladni MsÚ

poznámka: vodnú stavbu môže realizovať len dodávateľ, ktorý má povolenie Banského úradu, osvedčenie o odbornej spôsobilosti (budovanie vodných zdrojov), predložiť v deň kolaudačného konania

V Prievidzi, dňa 					
  –––––––––––––––––––––
							       		podpis žiadateľa

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza, ako prevádzkovateľ získava a spracováva osobné údaje v súlade s článkom 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679 a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách).
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa .............................	Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby) .............................