Meno, adresa (investor) ...............................................................................................................
	
                                        ...............................................................................................................

V zastúpení ...................................................................................................................................

Mesto Prievidza
Mestský úrad v Prievidzi
Oddelenie výstavby 
a životného prostredia 
Námestie slobody 14
971 01  Prievidza

Vec
Žiadosť o vyjadrenie k zámeru stavby z hľadiska ochrany vodných pomerov

Podľa § 28 ods. 1, § 63 ods. 3 písm. a) zákona  č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon), žiadam o vyjadrenie k zámeru stavby, či je predpokladaná stavba alebo zmena stavby možná z hľadiska ochrany vodných pomerov a za akých podmienok ju možno uskutočniť a užívať:

•	  Stavba ................................................................................................................................................
(rodinný dom, stavba na individuálnu rekreáciu, žumpa)
  
•	 Miesto stavby  ...................................................................................................................................... 
  
•	  Číslo parcely  ...........................................      

•	  k. ú.  ..........................................................

V Prievidzi dňa 						
						_____________________________									
podpis, pečiatka

Prílohy:
-	projektová dokumentácia 
-	stanovisko Stredoslovenskej vodárenskej spoločnosti, a. s.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza, ako prevádzkovateľ získava a spracováva osobné údaje v súlade s článkom 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679 a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách).
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa .............................	Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby) .............................

-