Príloha č. 1 			       Žiadosť o poskytnutie dotácie			VZN č. 6/2021
1. Údaje o žiadateľovi
Názov (obchodné meno, u fyzickej osoby –podnikateľa – meno a priezvisko):	 	
Sídlo žiadateľa	 	
Tel. kontakt	 	
e-mail	 	
IČO	 	
DIČ	 	
Právna forma	 	
Registrácia: číslo, dátum, registračný orgán	 	
Štatutárny zástupca (meno a priezvisko)	 	
Adresa bydliska štatutárneho zástupcu	 	
Tel. kontakt štatutárneho zástupcu	 	
E-mail štatutárneho zástupcu	 	
Bankové spojenie: číslo účtu, názov banky	 	

2. Účel použitia dotácie z rozpočtu mesta
Požadovaná suma dotácie z rozpočtu mesta:	 	
Účel použitia dotácie (podrobne uviesť názov akcie, zámer, miesto konania, autora projektu, cieľovú skupinu, predpokladaný počet návštevníkov, účinkujúcich, očakávaný prínos a pod.):	
	
Druh výdavkov, na ktoré žiadateľ použije dotáciu z rozpočtu mesta a celkový rozpočet výdavkov akcie/projektu(rozpíšte jednotlivé očakávané výdavky):	 	
Informácie o sume a zdroji finančných prostriedkoch, ktoré plánuje žiadateľ použiť na realizáciu akcie/projektu okrem požadovanej dotácie z rozpočtu mesta Prievidza (napr. vlastné zdroje, príjmy z členského, finančné dary od sponzorov, príjmy z iných štátnych a regionálnych dotačných a podporných schém, príjmy z asignačnej dane - tzv. 2%) a o inej finančnej a nefinančnej podpore, ktorá je žiadateľovi poskytovaná mestom Prievidza (napr. iné poskytované dotácie z rozpočtu mesta, nájom priestorov na činnosť za symbolické nájomné z dôvodu hodného osobitného zreteľa a podobne).		
Termín a miesto použitia dotácie:	 	
Navrhovaná forma prezentácie mesta vzhľadom na poskytnutú dotáciu:	 	
 
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a v priložených dokladoch, ktoré tvoria prílohu tejto žiadosti, sú úplné a pravdivé.
V zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov súhlasím so spracovaním a sprístupnením osobných údajov s cieľom vyhodnotenia žiadosti o poskytnutie dotácie, spracovania zmluvy o poskytnutie dotácie a vyúčtovania dotácie.
Dátum ....................... 																	
.............................................................
podpis žiadateľa
(štatutárneho orgánu alebo osoby oprávnenej konať za žiadateľa)

Informácia o spracúvaní osobných údajov
Prevádzkovateľ: Mesto Prievidza,
Sídlo: Mestský úrad Prievidza, Námestie slobody č. 14, 971 01 Prievidza
IČO: 00 318 442
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk
Účel spracovania osobných údajov: prerokovania žiadosti o poskytnutie dotácie z rozpočtu mesta Prievidza v orgánoch mesta Prievidza, spracovanie v evidencii mesta, uzatvorenie zmluvy o poskytnutí dotácie z rozpočtu mesta a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov
Právny základ: Zákon č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov a Zákon č. 583/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách územnej samosprávy v znení neskorších predpisov, zmluva
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: orgány územnej samosprávy, iné fyzické osoby, orgány štátnej moci a kontrolné orgány
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: nebude
Doba uchovávania osobných údajov: podľa registratúrneho poriadku
Prevádzkovateľ po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Práva dotknutej osoby:
• dotknutá osoba má právo požadovať od Prevádzkovateľa prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
• dotknutá osoba má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.