Žiadosť o umožnenie hlasovať v referende pomocou prenosnej schránky v mieste bydliska
Adresát: 	Okrsková komisia pre referendum, Okrsok č. ..... 
Obec ...................................................................
Žiadateľ:
Meno a priezvisko .........................................................................................................................
rodné číslo ........................................................ číslo obč. preukazu ............................................
adresa trvalého pobytu ..................................................................................................................
zo závažných dôvodov /............................................/, ktoré mi neumožňujú dostaviť sa do referendovej miestnosti v deň konania referenda si Vás dovoľujem požiadať o umožnenie hlasovať mimo referendovej miestnosti  v mieste  môjho trvalého bydliska.

V ........................................................ dňa ........................... 

................................................
 žiadateľ